La fracture de la clavicule

Causes

Les fractures de la clavicule sont fréquentes et classiquement d’origine traumatique.

Elles peuvent survenir à tout âge de la vie. Chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée elles surviennent généralement dans un contexte de chute. Chez le nouveau né, il s’agit principalement d’une complication de la manœuvre de dégagement des épaules lors de l’accouchement.

Le plus souvent les fractures de la clavicule surviennent lors de traumatismes indirects à l’occasion d’une mauvaise réception sur la main, le bras ou l’épaule. Le choc se répercute alors sur la clavicule qui se fracture. C’est un traumatisme courant chez les cyclistes ou les personnes pratiquant l’équitation.

Les fractures par choc direct sont rares. Elles peuvent survenir lors d’accidents entraînant une contusion directe sur la clavicule ou être en lien avec le port de la ceinture de sécurité. Le rugby et les sports de combats exposent plus que d’autres à ce type de lésions.

Les fractures spontanées en lien avec une maladie tumoral sont des cas particuliers que nous ne traiterons pas dans cet article.

Différents types de fractures

Différentes lésions

• Fractures simples : un seul trait de fracture avec maintient de l’alignement anatomique.
• Fractures avec déplacements : un ou plusieurs traits de fractures avec rupture de l’alignement anatomique.

Différentes localisations

• Fractures de la diaphyse (tiers moyen): c’est la lésion la plus commune. Elle représente environ 75% des cas de fractures de la clavicule.
• Fracture du tiers externe (côté épaule) : constitue l’autre type de fractures classiquement rencontrées.
• Fracture du tiers interne (côté thorax) : elle est quand à elle exceptionnelle.

Diagnostic

Symptômes

Comme pour toutes les fractures, les principaux symptômes sont la douleur à la mobilisation et au toucher et l’apparition rapide d’un œdème (gonflement) voire d’un hématome au niveau de la lésion.

Elles entraînent également une impotence fonctionnelle partielle qui limite les capacités de mouvements habituels.

Certaines fois, ces fractures donnent lieu un affaissement de l’épaule vers l’avant ou une modification de la structure anatomique habituelle.

Quand il s’agit de fracture de la diaphyse avec déplacement, il est possible d’observer une « bosse » sur la partie médiane de l’os.

Examens complémentaires

• La radiographie : Elle confirme le diagnostic clinique, localise précisément la fracture et détermine le caractère de gravité (ampleur du déplacement par exemple).
• Le scanner : Il n’est pas toujours nécessaire. Il permet d’approfondir le diagnostic dans le but d’orienter au mieux le traitement.

Les complications immédiates

Les fractures de la clavicules sont généralement des fractures sans gravité n’entrainant pas de complications importantes. Face aux symptômes précédemment évoqués, il convient de mettre le bras « en écharpe » à 90° sur le thorax et se rendre aux urgences. Toutefois certains cas plus graves peuvent nécessiter une prise en charge plus rapide.

• Fracture ouvertes : Elles surviennent lors de fractures de la diaphyse avec déplacement. Le fragment interne se soulève créant ainsi une lésion cutanée. Il ne s’agit pas d’une urgence vitale, toutefois, ce type de fracture doit faire l’objet d’une prise en charge chirurgicale rapide au regard notamment du risque hémorragique.
• Lésions neurologiques : Lors de traumatismes violents, des lésions du plexus brachial (ensemble de nerfs situés dans la région de l’épaule) peuvent survenir. Elles entraine des hypo-sensiblités et/ou des impotences fonctionnelles du membre supérieur.
• Lésions vasculaires : Les fractures de la clavicule, notamment quand elles sont associées à des fractures de la première côte, peuvent entrainer des lésions des artères sous-clavières – qui sont généralement mises en évidence par l’impossibilité de percevoir le pouls au niveau du poignet – ou des veines sous-clavières. Elles nécessitent une intervention chirurgicale rapide pour limiter le risque de complications liées à l’hémorragie.
• Lésions pulmonaires : Lors de fractures entrainant des déplacements conséquents, il est possible que l’os perfore le poumon provocant ainsi un « pneumothorax ». Cette lésion peut entrainer des complications respiratoires graves et constitue urgence vitale.

Traitements

Il peut être chirurgical ou non en fonction du type de fracture et de la gravité de la lésion. Les fractures de la clavicule présentent généralement une évolution favorable et les séquelles sont rares.

Traitement non chirurgical

Ce traitement par son caractère non invasif présente certains avantages mais il n’est possible qu’en cas de fractures simples de la diaphyse.

Il consiste en la mise en place d’une orthèse ou « bandage en 8 » permettant de maintenir l’épaule en arrière afin de conserver l’alignement anatomique pendant les 6 à 10 semaines nécessaire à l’os pour constituer un « cal osseux » (consolidation).

Lorsqu’au bout de 3 mois, la radiographie ne permet pas de mettre en évidence une consolidation, il est alors nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale.

Traitement chirurgical

Il est indiqué dans les fractures de la diaphyse avec déplacement et dans les fractures des tiers externes ou internes.

Il consiste en une « réduction » de la fracture – restitution de l’alignement anatomique initial de l’os – puis une « ostéosynthèse» – mise en place de plaque et de vis, voire de ligaments artificiels, destinée à maintenir solidement les fragments osseux pendant la consolidation. Le port d’une orthèse est également nécessaire afin de maintenir le bras au corps pendant les six premières semaines suivant l’intervention.

Une deuxième opération (environ un an après) sera réalisée afin de retirer le matériel. Par suite l’os présente généralement une fragilité transitoire en lien avec les trous laissés par les vis qui cicatriseront en quelques semaines.

Physiothérapie

La rééducation après consolidation est conseillée quelque soit le type de traitement réalisé. En effet l’immobilisation du membre entraîne systématiquement une fonte musculaire. Différents exercices de kinésithérapie permettront de rétablir la circulation et de renforcer l’épaule.